髓芯减压术
髓芯减压术是治疗早期
股骨头坏死的最常用的手术方法,除了经典的手术外技术外,又有多种演变,如:髓芯减压合用不带血管的骨移植(同种异体骨移植或用脱矿骨),合用带血管的骨移植(腓骨或髂骨嵴),合用电刺激,或合用电磁场等.最初,Ficat和Arlet是为了得到组织学的样本以证明股骨头确实发生了坏死,骨内静脉造影的应用是为了证明股骨头内血流的异常,同时发现这些病人的骨髓压力也增高了,于是Ficat和Arlet开始将髓芯活检,髓内压测定技术由诊断方法发展为一种治疗方法,因为减压使骨内压回到正常水平,故而这种方法被称做髓芯减压术,其目的是减低股骨头的压力进而降低股骨头部的髓内压,重新恢复血管内的血流,从而减轻髋部的疼痛.
然而尽管这类方法已使用了大约30年并且有大量分析证明其有效,但对该手术的适应症及手术技术,临床疗效等方面的认识上仍有很大分歧.Stulberg等在一项前瞻性,随机分组的研究中比较了55例髋采取单独髓芯减压和保守治疗的效果,根据 Harris髋评分,大约70%的FicatⅠ期,Ⅱ期,Ⅲ期髋取得成功.相比较而言,非手术治疗的成功率在FicatⅠ期为20%,Ⅱ期为0%,Ⅲ期为10%.他们得出结论,认为在早期骨坏死治疗中,髓芯减压术要比非手术治疗有效得多.但Koo等进行了一项随机试验以比较37例髋行髓芯减压术和非手术治疗的疗效, 结果在行髓芯减压术的髋中有72%出现放射学上的病情演进,最终需要行人工髋关节置换,非手术治疗病人中有79%的病人在x线片上有病情演进的表现,68%的人最终需要行人工髋关节置换.与stulberg等做的研究相反,koo等得出结论说髓芯减压术治疗骨坏死没有重要的改善作用.产生分歧的原因是由于对骨坏死的真正自然病史缺乏足够的了解,加上早期的研究者不能用MRI对骨坏死损伤的范围和位置进行分析,各种研究所选取的病人(如对病人诊断的差异),分类系统,手术方法,术后处理和临床结果的评估差异很大,因而出现完全相反的研究结果.
最近又有大量更多的文献回顾了髓芯减压术的临床疗效,对该治疗方法的适应症,疗效认识逐步趋向一致.
Smith等回顾了1979至1991年间的12篇文章,总共702髋,平均随访期为38个月.根据宾西法尼压大学的分期系统,有78%FicatⅠ期髋取得成功,有62%的Ⅱ期髋取得成功,有41%的Ⅲ期髋取得成功.
Mont等全面回顾了42篇文献,共有1206例接受髓芯减压的髋和819例接受各种非手术治疗的髋.在塌陷前的髋中,行髓芯减压术的有71%取得良好的疗效,而经非手术疗法的有35%取得良好疗效.总体上说,在24篇关于髓芯减压术的研究中报道有64%的髋取得令人满意的临床疗效,而在非手术疗法的21篇研究中只有23%的髋疗效满意.
Smith等回顾性的评估了114例髋后指出:一但新月征出现疗效的满意率基本上都会下降.FicatⅠ期髋的成功率为81%,但有新月征或有明确塌陷的髋其成功率分别为20%和0%.
Steinberg等用宾西法尼压大学的分类和分期系统评估了205例病人的297例患髋,并进行了至少两年的随访,这些病人都行了髓芯减压术并在中心区域做松质骨植骨,作者认为损伤的分期和部位明显影响到髓芯减压术的疗效.Ⅰ期和Ⅱ期小范围损伤的髋(ⅠA期和ⅡA期)有22%需行人工全髋置换.相比较而言,损伤超过15%的Ⅰ期髋(ⅠB期)和Ⅱ期髋(ⅡB期,ⅡC期)分别有39%和40%需行人工全髋置换.
外科技术:
髓芯减压术有许多不同的外科技术,有些医生喜欢用单孔道,有些医生喜欢多孔道技术.这些方法需要在两个平面上用透视来指导手术.病人常被置于骨折床上,在骨坏死区域要打一根导针,建议术后至少使用双拐6个月以作为承重的保护性措施.
有些医生建议将髓芯压减压和不带血管或带血管骨移植结合起来以加强股骨头的骨构成并防止股骨部位骨折.用脱钙骨在股骨头处植骨是一个很有吸引力的方法,因为这也许会加强股骨头修复的潜能,而且不会改变股骨颈的解剖结构有利于必要时做人工全髋置换,然而对单做髓芯减压术和髓芯减压合用脱钙骨治疗效果尚未作随机比较试验,真正的结论难以作出.也有人对使用生长因子感兴趣,这些因子要么能增加病人成骨的潜力(BMP),要么能增加病人血管生长的潜力(结缔组织生长因子或血管内皮生长因子),这些生长因子的有效性有望在未来的随机对照试验中得到评估.
总之,目前认为,髓芯减压术不仅仅是一种缓解症状的治疗方法,也是一种使
股骨头坏死得到修复,并长期保留自身髋关节的外科治疗技术.髓芯减压术要得到乐观的疗效,明确的诊断非常重要,在坏死范围较小,股骨头未发生塌陷前,头内未出项硬化带时预后较好,但对持续应用激素的病人预后较差.另外手术技术也对预后有重要影响,施行手术前除了详细的病史,临床检查外,还要认真分析每一例
股骨头坏死的X片,MIR结果,在充分了解坏死的病理特点基础上,术中给予准确,合理的减压,植骨是获得良好预后的重要因素.
作者的方法与观点:作者对髓芯减压术作了如下改良.适应症:围塌陷期
股骨头坏死.即ⅠB,ⅠC,ⅡB,ⅡC期,以及ⅢA,ⅢB,ⅢC期轻度塌陷,无明显硬化带形成者.手术方法分为两种:1,髓芯减压,松质骨或合BMP植入,螺钉固定支撑术,适用于ⅠB,ⅠC,ⅡB,ⅡC期.2,髓芯减压, 游离腓骨或合BMP 植入,螺钉固定支撑术,适用于ⅢA,ⅢB,ⅢC期.手术需在C形臂透视X光机指导下进行,采用单孔道技术.患者平卧位,于大转子下作长6cm纵形皮肤切口,显露大转子下股骨干骺端外侧后,向坏死区中央钻入一枚导针,确认位置合适后,用 1cm绞刀作髓芯减压,深度至股骨头软骨下0.5cm,冲洗减压孔道内残余的骨屑,植入松质骨或合BMP,如股骨头已塌陷,先在C形臂透视X光机监视下,尝试用 1cm冲压棒经减压孔道将塌陷支起,满意后,再植入长7~9cm的自体游离腓骨,再于减压植骨道两侧经坏死区按常规方法拧入两枚AO空心螺钉作支撑,术后双拐保护承重3月(术前未塌陷)或6月~1年(术前已塌陷).到目前为止,已应用近200髋,最长随访4年余,最短1年,临床与X片满意率超过90%.
作者认为:围塌陷期是
股骨头坏死的最重要的治疗阶段,所谓围塌陷期是指股骨头塌陷前与刚刚塌陷的时期,多年手术经验发现,即使是塌陷前头内也通常存在局部断裂,出现头内不稳定现象,单纯保守治疗由于无法使不稳定纠正,并严重干扰修复过程甚至停止修复,反过来修复的停止意味着不稳定长期存在,在应力作用下股骨头塌陷难以避免,而股骨头一旦发生塌陷或塌陷不纠正,获得长期优良疗效几乎不可能.因此对于围塌陷期应积极采用有效方法,恢复头内的稳定,阻止或纠正塌陷,同时加快坏死修复.作者受"股骨颈骨折内固定后虽然发生
股骨头坏死,但在位置合适的内固定拔除前通常不发生股骨头塌陷或严重塌陷,但一旦拔除内固定,将很快发生塌陷或塌陷加重"这一现象启发,设计了改良的髓芯减压术,该手术克服了传统的髓芯减压术无预防塌陷甚至有增加塌陷发生可能的缺点,在髓芯减压,植骨的同时,通过空心螺钉的固定支撑作用,使坏死股骨头内断裂带获得稳定,从而使坏死修复得以连续进行,同时预防股骨头内因断裂带的扩大而发生塌陷的作用.该手术具有微创外科概念,较各种切开关节的"保髋"手术具有创伤小,病人痛苦少,不干扰关节,不影响关节的稳定性,术后恢复快,髋关节活动功能不受影响,住院时间短等优点.至于股骨头已发生轻度塌陷,但时间尚比较短,且无明显硬化带者,采用游离腓骨经减压孔道植入将塌陷撑起,再结合空心螺钉的固定支撑作用,能使股骨头获得生物学及形态学的修复.
带血管带游离腓骨移植
采用带血管的骨移植来治疗
股骨头坏死是为了防止股骨头的塌陷并加强这一区域骨的血运.用带血管带游离腓骨移植治疗
股骨头坏死的合理性体现在以下5条原则:1,给股骨头减压2,除去坏死骨 3,用新鲜的自体松质骨替代4,用一块强有力的可存活的骨柱支持软骨下骨 5,
股骨头坏死的再血管化.
手术技术.病人取侧卧位,二个小组同时进行手术;一组暴露髋部一组取同侧的腓骨.通过臀中肌和阔筋膜张肌的间隙暴露靠股骨的近端.透视指引下在股外侧肌的边缘打一个16-19mm的小洞要正好达到
股骨头坏死的区域.除去大部分的坏死骨,填入从大转子取下的松质骨进行松质骨移植.将带腓动脉和和两条静脉的腓骨植入小洞中直至软骨下3-5mm,并用一根0.62mm的克氏针固定.用显微外科技术将旋股外动静脉的升支和腓骨的血管做吻合,修复的指征是看到腓骨的骨内膜倒流出血.术后患侧持拐不负重6周,再逐渐部分负重3-6个月.已有许多中心报道了该技术的疗效成功.Urbaniak等在1995年报道了103例的
股骨头坏死的病人行带血管带游离腓骨移植治疗.经过平均7年的随访(从4.5~12.2年)103例髋中有31例改做了人工全髋置换.术前股骨头塌陷的病人预后较差. Urbanjak和Harvey用他们的新经验分析了646例1年至17年前陆续行骨移植术的随访结果.预期的十年生存率是82%.
Urbaniak回顾了从1979年到2000年10月1日对1523例发生骨坏死的髋行带血管游离腓骨移植的疗效,仍然是术前未发生软骨下骨塌陷和关节软骨塌陷的病人疗效最好,但有1021例髋(67%)发生了关节间隙狭窄或进一步的退行性变.术后6个月至22年的随访显示术前没有塌陷的有91%治疗成功(没有进一步手术),如果术前已有塌陷成功率为85%,如果还合并关节间隙狭窄成功率为73%,随访结果显示失败率会随着时间增加.
有两项研究比较了髓芯减压术和带血管带游离腓骨移植术的疗效.Scully等报道了一项比较行带血管游离腓骨移植和髓芯减压术两个匹配组的回性研究,他们发现在FicatⅢ期骨坏死中(关节面塌陷)行带血管带游离腓骨移植的股骨头生存率为81%(500例髋中有450例),而行髓芯减压术的为21%(47例髋中有10例).但在比较这些治疗方法的有效性时没有进行大规模的随机对照试验.
虽然带血管游离腓骨移植已被证明是成功的,但这样一个大型外科手术仍有一些潜在的不利因素.首先取腓骨造成的并发症已被注意,在一项对198例病人(247例行带血管腓骨移植的髋)的回顾中,Vail和Urbaniak报道并发症的发生率是19%,这些并发症包括神经功能衰退,踝部和腿的其它部位主观不适,下肢感觉异常.踝部和下肢疼痛的发生率随着时间递增,并在术后五年达到11.5%,而且在一大样本中,髋部行带血管游离腓骨移植后股骨近端骨折发生率达到2.5%(707例髋中有18例),研究人员建议病人在术后早期使用双拐保持不负重状态:第二,植入带血管的腓骨改变了股骨颈和股骨距区域的骨构成,对可能进行的人工全髋置换的施行造成更多的困难,这种手术是否会影响全髋假体的寿命尚未可知.
目前认为,这一手术的相对适应症在不断更新,对于50岁以下未发生股骨头塌陷是一个合理的选择,但对于已经出现症状,塌陷形成的病人尚有很大争议, 是否采用还要取决于诊断,病人的年龄,以及坏死的进展程度,对于40岁以上股骨头损伤严重并有塌陷证据的患者,建议选用其它治疗方法.
作者的方法与观点:作者等设计的"保髋"手术方法经过近20年的不断改进,具有以下特点:⑴具有明确的适应症:仅适用于已明显塌陷(塌陷>4mm)的Ⅲ期以上,年龄在50岁以内的患者,对于关节间隙已变窄,股骨头,髋出现增生的Ⅳ期以上患者,仅适用于非常年轻的患者.⑵手术的原则与目的很明确.清除负重区下方的失去活力的组织,打通坏死区与正常骨组织之间的硬化带,启动自身修复潜能;利用植入带血运的骨瓣一方面促进修复,另一方面最大限度的纠正塌陷,同时修补损坏的软骨面;植入多条血管束改善股骨头血运.⑶ 临床恢复过程与人工关节置换相比有很大的差异,希望迅速恢复承重行走能力在目前仍不现实,获得远期优良疗效的关键取决于术后第一年的修复,需要医患双方具有耐心并密切配合,其中股骨头是否发生再塌陷,头臼匹配程度,坏死的修复状况,髋关节活动功能的恢复程度是观察重点,完全弃拐时间需有经验的医生根据X片显示的股骨头修复情况确定,通常术后卧床不少于3月,扶拐保护承重不少于1年;⑷由于
股骨头坏死的病情演变的多样化与复杂性,决定了"保髋"手术技术难以做到真正意义上的规范化,因此,医生的经验显得十分重要;⑸与带血管带游离腓骨移植等其它切开关节的"保髋"手术技术相比,作者采用的方法具有以下优点,①对坏死后的最主要病理改变——缺血与塌陷针对性强;②直视下操作能充分纠正坏死的病理状态;③不改变股骨近端的局部解剖,对以后作人工关节置换不造成困难;④采用经典的髋关节前外侧切口并在一个切口内完成所有手术操作,无论是血管束还是带血管骨瓣的来源均恒定而多源,便于术中灵活选择;⑤术后康复比较简单.
截骨术
有多种截骨术被报道用于治疗
股骨头坏死,实行截骨术的理论基础是基于生物力学效果.即将股骨头的坏死或塌陷部分从髋关节主要受力区域移开,让有股骨头关节面软骨并有健康可用于骨支撑的区域取而代之,也有些研究者将截骨术的有效作用归功于术后骨内高压的降低和随之而产生的髓内压降低.
截骨术用于治疗
股骨头坏死并没有被普遍认可为治疗
股骨头坏死的标准方法,因为疗效差异很大且难以转行全髋置换.并且病人的危险因素,放射学分期,手术适应症和截骨方法各有不同,难以对报道的结果进行比较.
目前截骨术主要有两种.经转子旋转截骨术,转子间内翻或外翻截骨术(常合并屈曲和伸展截骨).经转子旋转截骨术最早由Wanger和Zeiler20世纪60年代报道,施行双截骨将坏死区最大翻转180度.对行此项技术73例病人(83例髋)的10年随访表明:术前骨性关节炎改变轻微X片组合坏死角度小者效果最好.(Kerboul等用组合坏死角度评估坏死范围.其大小将正侧位片受累面的弧度一起进行计算得出的.组合坏死角小为≤150o,中等角为151o~200o,大角度为>200o.)
经转子间截骨的最好结果是由日本的Sugioka等得到的,他们在经过平均11年(3~16年)的术后随访,报道了295例髋中有229例(78%)取得较好疗效.然而同样的手术在美国得到的结果却完全不同,在一份有代表性的报道中,经过平均5年的随访18例髋中有15例手术失败.
技术要求较低的内翻或外翻截骨术在欧洲应用普遍,其成功率不尽相同,1965年Merle d' Aubigne等报道对75例FicatⅡ期,Ⅲ期病人行此项技术,在1~6年后随访时75例中59例(79%)疼痛减轻程度为良好以上.在该组研究人员的一篇继续报道中,47例髋中有28例(60%)在平均5年后的随访时疼痛消失.
在一项由Scher和Jakim进行的研究中,对45例未使用皮质激素的年轻病人行截骨术并植骨,有36例(80%)取得成功 ,在应用皮质激素组的17例髋中只有11例(65%)取得临床成功(Harris髋评分>80分).
大部分人认为截骨术是一种临时性的方法,因为当需要时可能难以在截骨后的髋上做人工全髋置换.Benke等报道说93个病人的105例髋行人工全髋置换后,其远期疗效未受以前截骨术的影响,然而术中并发症的发生率为17%(105例中的18例),所遇到的问题包括难以将螺钉和钢板取下,以及难以在股骨上扩孔和扩髓,会发生断钉,并且有些病人的股骨干,股骨距或大转子会发生骨折,但只要医生在术前和术中对此有所准备,这些技术上的难题是可以解决的.
基于这些不同研究结果制订出的截骨术适应症包括:1)年龄小于45岁并有髋痛;2)髋关节属于早期塌陷状态,关节间隙未出现狭窄,髋臼未受累;3)小范围到中等程度的损伤(组合坏死角≤200o).4)无长期大剂量使用激素史.
作者的观点:截骨术用于治疗
股骨头坏死将难以被普遍认可的原因有两点,①截骨术要求精确性很高,在股骨近端难以实现;②对股骨近端解剖干扰大,对术后功能康复造成影响,也影响今后可能要施行的人工关节置换;③对于已经塌陷的股骨头,坏死的波及范围使得符合做该手术的病例实际上很少;④截骨术在获得的生物力学效果的同时,是否对
股骨头坏死的修复有生物学效果值得怀疑.
不带血管植骨
不带血管植骨对治疗塌陷前和关节软骨损害相对轻微的塌陷后早期
股骨头坏死有许多理论上的优点.该手术进行髓心减压,除去死骨,并为软骨下骨的修复和再塑型提供支架作用.目前有三种不同的方式可将骨移植到股骨头中.皮质骨干可通过三种方式植入:1)中心的孔道.2)在股骨颈开窗(灯泡术式).3)在股骨头的关节面软骨开天窗.
由Phemister等推广的皮质骨植骨术如今应用得并不普遍,这项技术包括股骨的头颈中央除去一块直径8~10mm的圆柱形骨.然后用从髂骨,腓骨,或胫骨上取下的皮质骨来填充这个中央的孔洞,术后保护性负重3~6个月.报道中有大范围的成功率.Boettcher等报道说胫骨植骨术后6年随访示38例髋中有27例(71%)取得临床和X 片上的上的成功,然而远期评估显示:包括Boettcher所说的38例,56例中有40例(71%)在平均随访14年(4~27年)后,临床疗效很差.在一项短期随访研究中(从2年到4年),Marcus等发现采用Phemister植骨技术的11例髋中有7例取得令人满意的临床疗效.但在Dunn和Grow的报道中23例这样治疗的病人只有4例取得良好疗效.
另一种植骨方式是在股骨颈开窗,从侧方或前侧方入路切开髋关节,在股骨颈下方开一个皮质骨窗口,然后从股骨头中取出坏死骨, Ganz和Buchler最早采用这一术式,并合用截骨术.在股骨头缺损处填入松质骨植骨.日本的研究人员改进了这一术式,并采用自体髂骨皮质骨进行植骨,Itmon和Yamamoto报告经过术后平均9年的随访(2年到15年),38例FicatⅡ期或Ⅲ期髋有23例(61%)取得优良的临床疗效.Scher和Jakim进一步改进了该项术式,他们合用外翻截骨术并自体髂骨皮质骨植骨,平均5年随访(从3年到11年),45例髋有38例(80%)取得优良的临床疗效.
电灯泡术式的名称由Rosenwasser等提出,在这一术式中,从股骨头颈结合处开一个皮质骨窗,完全清理坏死骨后,将从髂嵴取下的松质骨填入股骨头的缺损.在他们的病例中15例髋中的13例在平均12年的随访后(10年到15年)没有出现症状.
还有一种植骨方式是在股骨头关节软骨处开天窗,术中将股骨头置于脱位状态,并暴露坏死部分,用解剖刀和骨刀从软骨面掀起大约2cm2骨片,然后用刮匙和骨锉去除死骨直至出现活骨,这一空缺可由多种自体植骨或植骨替代品填补.这一手术首先由Meyer等详细描述,用松质骨填补股骨头空缺,经过平均3年随访(1年到9年),9例FicatⅢ期髋有8例取得非常好的临床疗效.Ko等改进了这一技术,加上了限制性截骨,报告平均4.5年的随访后10例髋中有8例取得非常好的临床疗效.Mont等描述了将皮质骨和松质骨一起植骨来填补股骨头的空缺,经过平均56个月的随访(30到60个月)24例FicatⅢ期髋中有20例(83%)取到优良的临床疗效,FicatⅣ期的6例髋中只有2例被认为是治疗成功的.
关于行不带血管植骨的适应症没有达成共识.支持者建议股骨头塌陷200o或股骨头受累>50%).然而必须提醒病人,行股骨头表面置换手术后疼痛的缓解程度不象人工全髋置换后那样持久.对于50岁或年纪更大的病人行人工全髋置换更为适宜.
作者的观点:
股骨头坏死塌陷前应该首选保留自身关节的方法,而且临床上多数病人已经成为可能.而股骨头一旦塌陷,髋臼软骨即开始受到磨损破坏,决定了人工股骨头部分表面置换术的远期疗效不容乐观,而近期疗效特别是疼痛的缓解又不如全髋关节置换,因此,该方法用于
股骨头坏死的治疗并非理想方法.
人工全髋置换
在多种不同的治疗
股骨头坏死的手术中, 人工全髋置换是唯一一种最有可能在早期非常好地缓解疼痛,并且取得良好功能效果的治疗方法.
在为
股骨头坏死病人行人工全髋置换时考虑到特殊的技术问题很重要.对例如滥用酒精等存在脱位危险因素的病人应考虑用特殊方法以减少脱位的危险,例如用前外侧入路或对后侧入路者加强后方软组织的修复.假体的选择由外科医生的喜好和`经验而定,但病人自身的状况也应考虑在内,例如对一名年轻好动,健康状况良好,且骨骼情况好的病人,应采用无骨水泥假体和一个可更换的承重面.然而对于年纪较大,较虚弱以及骨骼情况不好的病人则用混合或带骨水泥固定治疗也许更好.人工全髋置换用于
股骨头坏死但没有进一步继发关节炎的病人时,髋臼的骨质也许不象大多数骨性关节炎的髋那样坚硬或硬化,当植入无骨水泥的髋臼假体时,外科医生应该明白这个相对脆弱的髋臼骨可能有较大危险发生骨折,股骨的解剖结构可能因先前的截骨术,髓芯减压术或植骨术而改变,以前在股骨颈和股骨头进行过植骨可留下坚硬的硬化骨而难以用骨挫或扩髓器塑型,并可导致器械和植入假体位置偏移,Fehrle等发现13例以前行过腓骨皮质骨移植的髋中10例引起冠状面上植入假体不利的位置.打磨技术和高速钻可有助于安全的祛除硬化骨,而且建议行X线透视以检查扩髓器的位置.
人工全髋置换对
股骨头坏死病人疼痛缓解和功能恢复可能性很大,
股骨头坏死病人假体寿命比普通病人差,部分是由于病人统计方法及有些亚型使病人骨质量降低的缘故,良好的外科技术和植入方法的选择可将
股骨头坏死对假体耐用性的不利影响降到最低.非创伤性
股骨头坏死尤其是激素性
股骨头坏死往往有各种不同的其它疾病,对病人的影响随着活动度和骨质量而异.对这些病人采取个性化手术和植入方式的选择也许有利于取得良好疗效,并且将人工全髋置换的并发症减到最少.
作者的观点:人工全髋置换术可以说是目前唯一能在短期内使晚期
股骨头坏死患者重新恢复健康的治疗方法,具有近期疗效确切,术后恢复快,恢复质量高等突出优点,也是吸引许多医生,患者接受这一方法的最主要原因.但必须看到这样的事实:①它牺牲了更多的自身骨并且将来选择其他手术的范围比别的治疗方法更窄;②人工全髋置换的使用寿命在年轻患者不如老年人,对于发病年龄为30~50岁(平均36岁)的特殊人群,不可避免地面临翻修,甚至再翻修的困境,手术的风险与高昂的医疗费用促使医患双方在选择该方法时十分慎重.因此,尽可能保留自身的髋关节对于多数
股骨头坏死患者来说仍是首选,仅在下列情况建议采用人工全髋置换术,①伴有关节软骨严重退变特别是髋臼软骨已发生退变的晚期
股骨头坏死,年龄>50岁;②股骨头严重大范围塌陷变形,髋臼形态也发生改变;③因全头坏死发生病理骨折者;④双侧均严重坏死;⑤病人本身的因素,有强烈要求短期内恢复正常行走及活动功能者;⑥患者不具备1年~1.5年康复时间者,年龄指征可适当放宽.
小结
对于本病的诊断必须结合病史,临床表现,X片,MIR等,一旦明确
股骨头坏死,为选择治疗方案需进行再诊断或二次诊断. 二次诊断主要依据X片与MIR.首先确定股骨头是否塌陷,塌陷在X片上一个重要表现是新月征,蛙位片容易见到,新月征显示软骨下塌陷或骨折;其次是明确坏死部位,范围与塌陷程度;再其次是了解股骨头软骨与髋臼软骨的状态,髋关节镜检查可以明确,但目前尚未广泛开展,加上是有创检查,受到一定限制.股骨头软骨的状态可通过对塌陷的分析给予推测,塌陷发生的时间与头内的修复情况有参考价值,软骨弹性良好意味着纠正塌陷容易.而髋臼软骨的状态是容易被忽略的内容,任何关节间隙的变窄都提示髋臼软骨亦已发生退变,此时,保髋治疗成功的希望将大大减少.
股骨头坏死发病范围广,根据病人年龄,诊断,坏死范围,部位及股骨头是否塌陷从而选取合适治疗方法,治疗的首要目的在于缓解疼痛,保留头臼相符的关节, 尽可能推迟全髋置换时间,对诊断为该病的年轻病人,尽可能用"保髋"手术,但必须要意识到将来可能要植入假体.目前临床常用的治疗方法可分为两大类:1,保留患者自身股骨头的治疗方法;2,人工关节置换.前者又有非手术治疗与手术治疗之分.
非手术治疗包括高压氧,磁疗,药物等方法.高压氧与磁疗仅能辅助应用,而疗效确切的西药尚未问世,正如本文开始时论述的,非创伤性
股骨头坏死病变并不仅仅局限在股骨头,往往是全身性疾病的局部表现,或者是全身骨坏死的一部分,因此,中医中药对于本病的治疗应该有所作为,目前已有几个新药问世,但单纯中医中药治疗仅适用于部分股骨头塌陷前的病例,即:坏死发生在非负重区或/和小范围的坏死,股骨头不会或短期内不会发生塌陷者.活血化瘀是中医中药的主要治疗法则,通过"瘀去新生"的使坏死股骨头得以逐步修复.对于坏死发生在负重区下方或/和大块坏死, 中药具有一定的缓解临床症状,促进
股骨头坏死修复的作用,但不能有效预防或纠正塌陷,最终防止骨性关节炎发生的目的,可以作为辅助治疗方法.
手术治疗包括不切开关节的髓芯减压术与切开关节的各种修复手术(统称"保髋"手术).传统的髓芯减压术仅对一部分未塌陷的小范围坏死有小,而对大范围坏死或已发生塌陷者效果不理想,作者对传统的髓芯减压术进行了改良,除了能有效加快股骨头修复,恢复股骨头因修复而出现的不稳定外,还有预防及纠正股骨头轻度塌陷的作用,有很好的应用前景.
股骨头一旦明显塌陷,又不能通过不切开关节的微创方法纠正塌陷的,应尽早行"保髋"手术,各种"保髋"手术除了截骨术外,多数是围绕重建血运与预防或纠正股骨头塌陷设计的,但临床要达到这一目的绝非容易,每一种手术技术要求都非常高,手术创伤也比较大,术后恢复时间长,对病例的选择也有比较严格的要求.因此,尽管世界各国学者作了很大努力,但疗效一直未尽人意,尤其对那些坏死严重,已发生塌陷者,普遍认为必须行人工髋关节置换术.人工关节置换术虽然有很好的近期效果,但对于平均发病年龄为36岁左右的患者来说,使用寿命与期望寿命相比仍有很大差距.在老年人人工髋关节的平均使用寿命为10～15年,年轻患者由于活动量大,加上本病常合并其它基础病或长期饮酒,使用寿命往往不及老年人,因此,"翻修"甚至"再翻修"的棘手问题不可回避,因此,面对具体病人,必须将病情,年龄,职业,医生技术的可靠程度,病人的意愿,经济状况等综合考虑,慎重选择.
作者等设计的多条血管束植入合带血管骨瓣移植术,把坏死组织清除,重建股骨头血运与纠正或预防股骨头塌陷,关节软骨的修补作为主要目的,取得了比较好的临床效果.该手术通过清除负重区软骨下方的坏死组织,直至正常骨组织,为启动自身修复潜能(因硬化带形成而使修复停止)创造条件;多条血管束植入有助于改善股骨头血运;带血管的骨瓣及骨移植既能纠正或预防再塌陷,同时能促进坏死修复,最终能达到股骨头生物学与形态学修复的目的.同样,该手术的成功需要医患双方的耐心与密切配合,个体化的手术技术,术者的经验,对术后X片修复过程正确认识,判断负重时间,合理的康复等与疗效密切相关.对于很年轻的晚期患者,通过细致的股骨头修整成形,多条血管束,带血管蒂骨瓣移植等,再加上术后配合积极康复治疗,仍能使多数患者达到缓解疼痛,改善关节功能,延缓骨关节炎进程,推迟甚至避免人工关节置换的目的.以中医中药为主的保守治疗,改良的髓芯减压术,切开关节的以重建股骨头血运与纠正股骨头塌陷为原则的"保髋"手术等系列治疗方法的正确运用,可以使绝大多数患者取得比较好的效果,达到避免或大大推迟行人工关节置换术的目的.
对"保髋"手术治疗的疗效如何评价一直是临床困惑的问题,作者认为,对于任何"保髋"手术,X片是最主要的评价手段,主要评价内容包括:①坏死修复程度与股骨头形态,一个坏死完全修复的股骨头,即使股骨头发生轻度变形,只要头臼基本匹配,通常不会发生严重疼痛,而且将长期稳定;②关节间隙,未发生塌陷或塌陷及时纠正,关节间隙将长期保持; ③头臼匹配程度与关节的稳定性,头臼匹配与关节稳定与否直接影响软骨退变的速度与行走能力.当然,上述评价内容之间是互相关联的,而不是孤立的.
总之,
股骨头坏死治疗仍存在困难,因我们对其病因学未清楚,本病常影响年轻病人的黄金时间,多种治疗方法表明治疗本病困难,缺少一致看法,各种生长因子,包括中药的使用能提高骨的形成和生长能力,将会带来治疗的革新,可喜的是各种的研究努力增长使我们对本病病理生理的认识能力,有助于提高我们将来治疗
股骨头坏死的能力.
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